罗晓俊刘青秀骆桂英谢其燕唐丽

目的：介绍经皮肾镜取石术中，超声穿刺架的应用经验。方法：总结采用超声穿刺架建立经皮肾镜取石术工作通道51例的临床资料。结果：经皮肾镜取石术中，超声穿刺架的使用，可以明显提高该手术的安全性、成功率和效率。结论：超声穿刺架在经皮肾镜取石术中有确切的应用和推广价值。

超声检查穿刺架经皮肾镜取石术通道

目前，超声引导介入技术，在穿刺定位、术中引导监测、疗效观察、防止并发症等方面具有重要价值，正在许多专业得到应用。经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）及微创PCNL就是近年随着泌尿外科诊断和治疗器械的改进和完善，并发症明显减少减轻，而在国内腔道泌尿外科大力开展的一种微创技术，它使许多上尿路结石性疾病免除了传统的开放性大手术[1-3]。

众所周知，PCNL作为泌尿外科最常见的微创手术之一,其关键是成功穿刺进入肾盂并建立通道。成功建立恰当的工作通道，PCNL就已经成功了一大半。据报道，超声一次定位穿刺成功率可达95.31％[4]。在此，介绍我们配合应用实时超声穿刺架建立PCNL工作通道的体会。

资料与方法1.1一般资料年9月至年9月,我们配合我院泌尿科开展了PCNL共51例肾结石患者,男30例,女21例,年龄27～76岁,平均42岁。常规经超声、KUB、IVU、CT等检查确诊为上尿路结石，其中肾结石35例（双侧结石2例，鹿角形结石3例），输尿管上段结石16例（多发性结石13例）。结石最大径为12～48mm,平均27mm，40例有不同程度肾积水，集合系统分离1.2～7.4cm，平均2.9cm。术前对结石及积水等情况做出综合评估，以确定体位等。

1.2治疗方法全部采用气管插管全麻。先取膀胱截石位,膀胱镜下于患侧输尿管内置入6F输尿管导管。导尿后改俯卧位,腰部垫枕等。经输尿管导管向肾脏内注射生理盐水，造成轻度人工肾积水。使用超声探头扫查术区，明确结石位置和分布，选择后排肾盏长轴位置，在腋后线至肩胛下线与第11肋相交等处确定穿刺目标和穿刺扩张路径。穿刺入路着重考虑避开肝脾、胸膜、结肠及大血管等重要脏器，同时兼顾便于观察术野和碎石取石方便，还可使用彩超多普勒技术以避开三级以上血管。

在穿刺架的帮助下，用18G穿刺针超声实时监测针尖及针道走向，穿入肾中下盏进入肾内，拔出针芯见到尿液流出后，置入斑马导丝。常规导丝引导下用扩张套管顺序扩张至16F,并留置工作鞘，置入肾镜或输尿管镜，然后引入μm钬激光光纤碎石,同时利用灌洗压力将碎石颗粒沿鞘冲出体外。术毕常规留置5F双J管和18F肾造瘘管。

2结果使用穿刺架引导穿刺和建立工作通道，所有51例手术，均一次性穿刺成功，耗时均不到1分钟；成功建立通道时间平均5分钟。手术时间30～90min，平均手术时间45min。术中有明显出血者5例,予鞘压迫及静脉注射止血药物后好转，继续手术。术后无继发性出血、胸膜及腹腔脏器损伤、肾周血肿等发生。随访全部病例2～6个月,腰部疼痛、血尿等症状均消失,无结石复发。

3讨论超声是无创的检查方法，可以实时动态观察肾脏等的内部结构、结石与肾盂肾盏局部的关系及肾组织的厚薄与积水程度等。超声引导在穿刺定位、术中引导监测、疗效观察、防止并发症等方面，具有重要价值。超声引导介入技术在国内使用相当广泛，国外则X线之类的设备（如C臂等）的应用较普遍，而且斑马导丝之类的器械，在X线下应用效果更好。超声在国外由于人体普遍衰减和成像干扰大于国内，应用范围和认可程度远远不如X线和磁共振成像等。但X线具有放射性,对患者及医师都有损害，一定程度上影响其在PCNL中的应用。而超声具有极大的安全优势、成本优势和效率优势。因此，国内目前PCNL多在超声引导下进行，超声在经皮肾镜手术中应用越来越广泛[5-8]。

超声引导下徒手从探头中部穿刺，从理论上讲，穿刺针与探头的声场仅仅有一个成像点，随着穿刺深度的变化，该成像点略有变长。由于仅仅有一个交叉点成像，在穿刺过程中，术者必须一直侧动探头，以配合针尖的深入，否则，很容易过深错位，引起各种损伤，甚至导致操作失败。因此，我们认为，从对患者负责任的立场出发，徒手穿刺，必须经过一段相当时间的专门训练，才能进入手术操作。

相对于徒手无穿刺架的操作，穿刺架的使用对于术者的要求不高，不论从探头中部还是侧方，其使用都极其简单，可复制性好，大大提高了操作的成功率、安全性和效率。我们建议用小探头（如小凸阵或者相控阵探头）配穿刺架，这样既可以保证操作探头的灵活性，又有利于做到我们总结的如下使用经验：做到“4个必须”，从而实现“4个精确”，最终保证PCNL等操作的安全、成功和效率。

“4个必须”：①必须完全固定稳住探头和穿刺导引部件。由于在穿刺进针的时候，操作者的力量较大，很容易引起穿刺架等的移位；②必须完全按照超声指引的方向和深度进行穿刺扩张；③必须严格按照超声指引，严格控制穿刺扩张管及工作鞘及腔镜等的进入深度以及腔镜等的摆动幅度，否则，很容易失败，也容易侵及和伤及其他部位和脏器。从我们观察和了解掌握的资料看，方向和深度是首先需要控制的。由于工作通道在建立和建立以后，通常情况下，超声很难观察到扩张管和腔镜等在手术区域的情况[5]，加上加压注水，术者如果对于深度判断和控制不力，造成损伤和失败就容易发生。在控制深度方面，除了依靠术者的经验外，我们建议可以采用在穿刺针和扩张管甚至腔镜上，在拟进深度处，套一个胶圈，即可以作为深度标识和控制标识，从而做到心中有数，就不用担心深浅不易控制和掌握。由于胶圈具有一定的弹性，必要时可以根据需要，很容易进行调整；④必须充分重视标识类扩张杆管的作用[9]。标识类扩张杆管，可以很清楚地显示工作通道的方向和深度等等，具体可以参见专利ZL20006.7。

做到了上面的“4个必须”，那么就基本保证了“4个精确”的要求，即①部位精确，②方向精确，③深度精确，④毁取精确。同时，在使用超声引导过程中，仍然要注意树立和培养超声的三维立体观念和动态观念。

总之，超声穿刺架的使用和扩张标识杆管的应用，具有操作简便，费时少，准确性，成功率和安全性等都得到了较好的保障，对于标准化流程，标准化培养方面也有相当帮助，值得临床使用。

参考文献[1]李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志,,18(9):-.[2]李建兴,田溪全,张军晖,等.经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,,19(9):-.[3]郭应禄，泌尿外科内镜诊断治疗学.北京：北京大学医学出版社.:.[4]王晓峰，杜友怀，李军，等．单用Ｂ超定位建立经皮肾通道的操作技巧与临床价值[Ｊ］．四川医学，，29（9）：-．[5]周永昌，陈亚青.泌尿系疾病超声诊断与介入治疗.北京：科学技术文献出版社，：.[6]谢爱青，郭素银，高志成.超声在标准经皮肾镜碎石清石术中的应用（附例报告）.中华医学超声杂志（电子版）：,7（11）：-.[7]郭和清,周高标,潘广新,等.B超引导经皮肾镜超声气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石.临床泌尿外科杂志,,23(11):-.[8]张晓东,陈斌,雷小莹.超声在经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂性肾结石中的应用.中国介入影像与治疗学,,5(3):-.[9]罗晓俊.超声引导介入技术中，新式扩张标识管的制作和实验研究.中国介入影像与治疗学,,9(1):46-50.

注：本文为转载，目的仅在于与业界朋友学习提高之用。来访者可将本文内容用于学习、研究或欣赏，以及其他非商业性、非营利性用途，但同时请遵守著作权法及其他相关法律规定，不得侵犯原作者的权利。如原作者不同意将本文内容发表于本平台，请及时联系我们予以删除！