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我的第一起医疗险理赔

一、理赔事由回顾

这起医疗险的理赔是我本人。去年夏天，我33岁，那时，肚子里还有8个月的小宝宝，那天是年7月26日下午，不知道是中午吃多了还是下午吃了从百果园叫来的外卖水果，午睡到下午三点左右，右腹部开始疼起来，翻来覆去疼痛难忍，还吐了两次，等孩儿爸下班回到家已经6点多，疼了三个多小时。因为有顺产一次的经验，我知道自己不是要分娩的症状，以为是吃坏了肚子急性肠胃炎，痛得没办法下床，还是八个月的大肚婆，只能叫家人把住楼上奶奶的轮椅车借来把我推到了楼下，赶到医院，医院医院门口，实在走不到市妇幼的急诊大厅，我疼的站都没有办法站起来了，身体发冷，疼痛难忍，保安也不敢帮忙，真的是等了好久，才等来了从市妇幼借来的轮椅车，到今天我依然还记得当时痛苦的场景。然后坐到轮椅车来到市妇幼急诊科医生，值班医生说，我们只有待产，没有内科，你这个情况医院急诊内科去看。

然后无奈，我只能继续忍着疼痛，医院急诊科，医生开了一长串的检查单（抽血和B超），一共.18元。等了半个小时，结果出来了，怀疑是右肾积水，让我再挂急诊外科医生的号，外科医生说，我这个情况特殊，给孕妇用的药没有了。让我找急诊妇产科医生，妇产科那边按照惯例监测胎心，一切正常，然后我又被推到了内科医生那，内科医生还是说让我找外科医生看，最后，外科医生说没有床位，没办法安排住院。

此时已经是深夜11点，从下午3点多一直疼了快8个小时了，医院，在路上孩儿爸一边开车一边电医院泌尿外科的母亲，把我的详细情况详细告诉了同事的母亲，问那边科室有没有床位，能否住院。非常感谢这位同事的母亲帮忙，我才能顺利住院，那天晚上她休息，原本连一张加床都没有，她给值班的医生打电话不管怎么样把我收进来住院。已经是晚上12点转钟了，护士小姐真的是不知道从哪里给我找来了一张床，在走廊通道边上给我加了一张床，第二天我听到管理员在抱怨说怎么把床加到这里了，路都没有办法走。

就这样我在走廊从7月26日睡到出院7月31日，一共5天。武汉的夏天，就是火炉，我又是一个八个月孕妈妈，天天热的不行，嘈杂的环境，完全没办法入睡，热得只能祈求边上的病房不要关门，才能有一丝丝的空调冷气吹出来。不能做详细的检查，也就是打一些对孕妇影响小的针，天天躺着，医生也没办法确认我这到底是肾积水还是阑尾炎，因为还有一个多月就要分娩，没办法做进一步检查确诊。

我还和孩儿爸开玩笑说，我当初应该买了中端医疗、高端医疗就好了，这样不用挺着大肚子天天睡走廊、白天、晚上都可以休息好，也不用面对医疗资源挤兑的问题。一年多花些保险费，就能住单人病房，能去国际部或特需部住院，还可以全额报销多好。可惜，我在年5月份的时候给自己买的是普通医疗险，医院的普通部，哪知道武汉的医疗资源如此紧张，医院最后拖关系只能在走廊躺着，直到出院都没有住进病房。

从泌尿外科出院当天，下午又住到了妇产科，保胎治疗4天，因为我的孕周只有33周+6天，加上儿子有过早产的经历，所以医生建议打两天的促肺成熟针和硫酸镁保胎针，住院期间总共花费.73元。因为保胎不能使用医保报销，属于全自费，而这部分费用普通的商业医疗险也是不能报销的，怀孕、保胎等费用属于合同条款责任免除部分（含孕产责任的高端医疗可以报销此费用）。（普通医疗险的免责条款详细内容请查看文章最后一部分的图片）

二、理赔经过

1、五天住院，一共花费.4元，其中社保统筹报销.42元，起付线加上个人自付和自费费用一共.98元，需要自行承担。

住院医院门急诊费用一共是.18元。

我在年5月份给自己投保了复星联合健康的中端医疗险，选的是0免赔住院套餐。所以这次住院我申请的理赔金额是社保统筹报销后剩余需个人承担的.98元+医院急诊费用.18元，合计是.16元。

7月31日出院，8医院打印出院小结等资料，准备理赔资料于8月20日寄出。

8月23日提交理赔申请。

8月26日下达理赔通知书，理赔金额.16元，并结案。

8月26日收到全额理赔款项到账。（三个工作日理赔款全额到账）

三、医疗险理赔资料和理赔流程总结

（一）理赔申请材料

1.理赔申请书

2.保险合同

3.有效身份证明

4.医疗费用收据原件及费用明细清单

5.门急诊病历、出院小结

6.病理及其他检查、化验报告

7.收款银行账户

（二）理赔流程

1.及时向保险公司报案

2.准备理赔申请所需资料

3.材料寄送给保险公司（小额可在线提交理赔）

4.保险公司理赔审核、受理与调查

5.理赔结案并下达理赔决定通知书

6.赔款资金到位

四、注意事项

1、医院的要求：请务必看清楚合同中医院写的是二医院普医院？医院VIP部、特需部、国际部？医院医院？

我们普通人购买的健康险保单，大多数都医院医院普通部，通常私人诊所、医院、特需部、国际部、医院是没办法报销的。（具体以合同条款为准）

2、医院的一切资料都是保险公司理赔部门判定理赔与否的重要依据，一定要谨慎填写和保存。

3、不管发生任何意外和疾病，都请第一时间联系您的保险经纪人，她会告诉您报案和就医的注意要点，并着手帮您准备理赔手续。

4、索赔资料齐全很重要。

5、遭遇理赔纠纷，该怎么做？

可以向保险公司投诉、银保监会投诉、仲裁、诉讼等。通过明亚保险经纪投保长期险的客户并签订明亚保险经纪服务委托协议书，我们可以帮助您协调处理与保险公司之间的理赔服务纠纷。

保险能不能赔，赔多少，什么时候赔？保险合同条款关于保险责任（那些能保的？具体怎么赔？）和责任免除（哪些不能赔的？不保的？参考下图）、保险金给付（时效？什么时候赔？）都有写。理赔的关键是看投保前投保险人、被保险人是否做好了健康如实告知、是否符合合同条款约定并达到赔付标准。而不会因为保险公司知名就肯定能赔、赔得快、赔得多。不知名的保险公司也同样如此。

（不同的保险公司不同的医疗险产品免责条款都是不同的，所以以上仅供参考）

消费者往往可能只是因为信息不对称，在认知上不知道我国保险公司其实有一两百家，人身险公司就有90多家，可能只知道一家或几家保险公司。其实能开保险公司的都是不简单的，保险公司都是非常非常安全的（比银行还安全），我们的保险合同也都是受《保险法》保护（详见第89条、92条），有银保监会兜底的（保险的十大安全机制，参考下图），所以作为消费者的我们完全可以放心、安心，把挑选保险的事情交给专业人去做。

五、延伸

从自己这次的小病住院，医院普通部的医疗资源不足、看病挂号越来越难、医保卡住院难的问题。

从上图可以看出，关于我国住院发生率，从年的13.5%持续攀升到年18.3%（我国人口按14亿人次计算，也就是说从1.89亿人上升到2.亿人），每次住院费用也从年的元上升到年的元。今后，我们将会面临越来越严重的医疗资源紧张、医疗挤兑的风险。

而这次发生在湖北尤其是武汉市的疫情情况，就是非常典型的医疗挤兑，有一个报道里面说，1月27日，超过1万人涌入了武汉市的发热门诊，远远超过接诊能力。

所以，商业保险之医疗险部分，尤其医院的国际部、特需部、VIP部，这些都是不能用社保卡就医的，目前这部分医疗资源较为充足。如果没有商业保险，又不能使用社保卡，而这些地方不论是床位费还是检查费用均花费较大，所以一份能涵盖这些部门的中端或高端医疗，是可以大大缓解医疗资源挤兑、解决看病贵看病难的风险。所以对于有条件的中产和高端人士家庭应该匹配一份符合自身需求的中端医疗或者高端医疗，而不是普通的百万医疗产品。

我这次的住院就是一个很好的说明，普通百万医疗，哪怕我买的是0免赔的住院责任，医院普通部看病治疗费用报销问题（可能生病了因没有床位无法住院，可能生大病了也只能睡在走廊，无法得到好的休息）。因为普通的百万医疗是无法解决就医资源和就医品质的需求。

而医院里治疗费用的问题，保险各个险种都是有它的功能与意义的，所以我们每一个家庭在配置商业保险的时候，各个保险险种都应该组合配置，相互补充，而不仅仅只是买一份不保证续保的医疗险。如果医疗险停售了或者断保了或者保险公司因为生病不给续保了，今后当疾病或意外风险发生的时候，当我们老了，正是身体下滑严重，用的最多的时候，没有保障该怎么办呢？难道卖房、轻松筹、水滴筹、去找亲友借钱治病呢（如果没有商业保险的理赔款，亲友会冒着你可能倾家荡产无法还钱的风险，将大笔钱借钱给你吗？），仅仅靠社保能解决多少医疗费用呢？治病和休养期间收入损失何以补偿？康复期间护理费用、营养费用?

明亚保险经纪湖北分公司

高级保险经纪人黄琼

（武汉）

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