年5月31日，医院内分泌肾病科针对一例糖尿病合并感染的患者进行了多学科会诊，参加此次会诊的有肺病科主任李王平（主任中医师）、外科医师江潇（住院医师）、功能科主任周玮（主治医师）、放射科副主任高梅娟（主治医师）、营养科副主任郭潇（主治医师）、检验科副主任赵晓霞（主管检验技师）、药剂科刘孟伟（药师）、医务科副主任刘芳（主治中医师）及内分泌肾病科全体医生。
康阳阳中医师汇报病例如下：患者李某，女，53岁，农民，系涉县固新镇小车村人。主因发热、腹痛、呕吐约6小时入院。既往2型糖尿病病史约4年，现皮下注射“甘精胰岛素”联合口服“二甲双胍、阿卡波糖”降糖治疗；糖尿病肾病病史约2年；糖尿病性视网膜病变病史约1年；肾盂肾炎病史约1月；胆囊炎病史约1月；白内障病史约1月。查体：T36.0℃P次/分R20次/分BP/63mmHg，神清合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗；两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。双肾区叩击痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：-05-26血常规示：白细胞5.31×10^9/L，中性粒细胞比率89.5%↑，淋巴细胞比率9.6%，中性粒细胞数4.8×10^9/L，淋巴细胞数0.51×10^9L，血红蛋白.0g/L，血小板.0×10^9/L；C反应蛋白7.49mg/L↑；降钙素原(荧光定量法).14ug/L↑；心肌酶六项示：肌酸激酶同工酶26U/L↑；生化示：血清总蛋白57.5g/L↓，球蛋白19.5g/L↓，尿素氮12.33mmol/L↑，血肌酐.3umol/L↑；D-二聚体6.mg/L；糖化血红蛋白7.00%↑；淀粉酶、流感四项、凝血四项、呼吸道抗体、离子、血沉未见异常；尿液常规示：红细胞.32p/u1↑，白细胞.60p/u1↑，鳞状上皮细胞3.08p/u1↑，细菌.76p/u1↑，白细胞+++↑，蛋白质(+)↑，维生素C++↑，尿潜血++↑；尿淀粉酶未见异常；便常规未见异常；胸部CT示：肺气肿；考虑两肺炎性病变、增殖性病变；胸膜心包增厚，心影及大血管增大伴钙化影；甲状腺病变待查，肝脏多发低密度影，两侧多发肋骨局部扭曲；泌尿系彩超示：双肾实质部回声增强，膀胱炎症性改变。-05-27降钙素原(荧光定量法)ug/L↑；心肌酶六项示：肌酸激酶同工酶29U/L↑；肾功能示：尿素氮16.09mmol/L↑，血肌酐umol/L；离子示：血清钾5.34mmo1/L↑，血清钠.80mmol/L；D-二聚体4.1mg/L↑；甲状腺功能5项示：游离三碘甲状原氨酸1.47PMOL/L↓，三碘甲状腺原氨酸0.nmo1/L；葡萄糖10.99mmol/L；血气分析示：酸碱度7.，二氧化碳分压26.2mmHg，氧分压92.4mmHg，血氧饱和度95.9%，阴离子间隙16.7mmol/L，氧合指数.98，呼吸指数0.19，血浆乳酸测定3.4mmol/L；肝胆胰脾彩超示：胆汁淤积。-05-28血常规示：白细胞10.64×10^9L↑，中性粒细胞比率86.5%↑，淋巴细胞比率10.4%，中性粒细胞数9.2×10^9/L↑，淋巴细胞数1.10×10^9/L，血红蛋白92.0g/L，血小板92.0×10^9/L；降钙素原(荧光定量法)ug/L↑；C反应蛋白.9mg/L；葡萄糖6.80mmol/L；肾功能示：尿素氮18.62mmol/L↑，血肌酐.2umol/L；D-二聚体2.mg/L↑；离子示：血清钠.80mmo1/L；血气分析示：酸碱度7.，二氧化碳分压27.4mHg，氧分压62.9mlg，血氧饱和度92.2%，阴离子间隙12.3mmol/L，氧合指数.54，呼吸指数0.74↑，血浆乳酸测定1.1mmol/L；结核抗体未见异常；上、下腹+盆腔CT示：脂肪肝。左肾增大伴周围炎性渗出，肾炎？慢性膀胱炎。左侧少量胸腔积液。初步诊断：1.发热原因待查；2.腹痛原因待查；3.泌尿道感染慢性肾盂肾炎急性发作；4.肾功能不全；5.电解质紊乱高钾血症低钠血症；6.肺炎；7.2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病性视网膜病变；8.胸腔积液；9.胆囊炎；10.白内障；11.肺气肿。入院后参考患者上一次入院检查及尿培养+药敏试验结果，予以氨曲南抗感染，但患者寒战高热，炎性指标逐渐升高，升级抗生素为美罗培南联合莫西沙星抗感染治疗；积极改善肾循环(肾康)化瘀解毒(血必净)，抗凝(依诺肝素)，纠正电解质紊乱等治疗；糖尿病，降糖方案为：甘精胰岛素8单位每晚22:00联合门冬胰岛素三餐前各4单位皮下注射。会诊目的：1.此类糖尿病合并严重感染的患者，是否可以使用激素？患者的肾脏病如何进一步治疗；2.患者目前左肾增大伴周围炎性渗出明显，是否适合放置“J”型管及置管的适应症；3.分析该类感染患者常见致病菌及敏感药物；4.针对该患者的抗生素用药情况，该如何合理用药；5.该患者有糖尿病、肾病且合并感染，间断发热进食差，需要给予饮食指导，制定饮食方案；6.综合分析该患者的诊疗方案。
刘孟伟药师发言：该患者尿培养示：大肠埃希菌，药敏试验该菌对美罗培南敏感，根据该药代谢特性，建议使用剂量改为：0.5g每隔八小时一次。莫西沙星对大肠埃希菌不敏感，建议停用。
高梅娟主治医师发言：结合患者既往糖尿病、肾盂肾炎病史及肾脏CT结果分析，该患者存在长期反复慢性感染，影像上看目前未见明显囊变及坏死改变，所以慢性肾盂肾炎急性发作诊断明确，但临床上要进一步与黄色肉芽肿性肾盂肾炎、结核、肾脓肿、肿瘤等鉴别。
周玮主治医师发言：该患者要与梗阻性疾病进行鉴别，梗阻主要见于结石、肿瘤等，但该患者超声上未见肾盂积水、集合系统分离等征象，也无脓肿等液性暗区表现，故可排除。肾盂肾炎轻型在超声上可无明显改变；前期主要表现为肾脏增大、内部回声增强；后期主要表现为肾脏萎缩、实质部增厚；但往往超声学改变与临床症状不成比例，要结合临床及化验指标明确诊断。
赵晓霞主管检验技师发言：首先糖尿病患者因免疫力低下容易感染，常见的感染主要是细菌感染、真菌感染、结核杆菌感染、其它特殊菌群等，询问患者生活居住环境、职业、饮食习惯等也有助于临床诊断。该患者尿培养+药敏试验回报示：大肠埃希菌，对美罗培南等药物敏感，目前抗生素使用有效，继续抗感染治疗。最后，要多次复查血培养、尿培养，注意正确留取标本。
郭潇主治医师发言：针对此类糖尿病合并感染发热患者，每日能量供应为40千卡/kg.d，但该患者目前饮食差且卧床休息为主，每日能量为30千卡/kg.d即可。考虑其肌酐、尿素氮指标偏高，要选择补充优质蛋白，摄入量为0.8/kg.d。补充维生素有助于纠正贫血。目前该患者食欲差，摄入量严重不足，建议餐间给予流食、半流食饮食（牛奶、豆浆、藕粉），补充营养。
江潇住院医师发言：1.该患者目前未见肾积水及输尿管扩张，暂可除外尿路梗阻，无放置“J”型管指征；2.影像学检查未见肾实质脓肿等感染灶，故慢性肾盂肾炎急性发作诊断明确，继续抗感染治疗。注意观察患者尿量及肾脏彩超变化。
刘芳主治中医师发言：1.该患者血常规血红蛋白数值逐渐下降，存在贫血，要进一步查贫血三项，明确贫血原因，对症治疗；2.患者基础肌酐值正常，在48小时内升高明显，符合急性肾损伤诊断标准，治疗上应积极降低肌酐、尿素氮，改善肾循环治疗；3.糖尿病合并感染患者，常见的感染途径有肾源性、血源性、经腹膜后淋巴系统、肾周邻近组织感染等，明确其感染灶，对判断疾病预后有重要意义，故要进一步查找患者是否存在其它感染灶；4.综合该患者病情目前治疗方案有效，重症感染情况下，抗生素一定要足量、足疗程使用，该病例不少于4周；5.糖皮质激素有抗炎、减少渗出的作用，在广谱抗生素有效抗菌治疗的支撑下，可用短效、蓄积少、代谢快的激素种类辅助治疗，但其增加应激、升高血糖的作用亦不能忽视。
李王平主任中医师总结发言：1.结合患者病史、症状、体征及辅助检查，慢性肾盂肾炎急性发作诊断明确，当前治疗方案有效，继续抗感染、抗凝、改善肾循环，纠正电解质紊乱等综合治疗；2.尿路感染最常见的致病菌为大肠埃希菌，其次是变形杆菌、克雷伯杆菌，抗生素的选择要着重针对上述菌种；3.重症感染患者，尽量在使用抗生素前做血培养及体液培养，并在治疗过程中反复多次复查，有助于更精确的找到感染源；4.慢性肾盂肾炎患者病情持续时会发展为慢性肾衰竭，向患者充分说明情况；5.该患者尿路感染，且既往有糖尿病史，可能会出现的并发症为肾乳头坏死、肾周围脓肿、革兰氏阴性杆菌败血症、尿路结石与梗阻，治疗过程要密切观察病情变化，尽早干预处理。同时非常感谢大家参加此次多学科会诊，该病例的讨论使我们重新学习了急慢性肾盂肾炎的病理生理、影像变化、诊断治疗等临床知识，通过MDT的形式，经过大家的集思广益，多角度、多方面的病情分析，能使我院医生开阔视野，拓展临床思维，从而减少误诊、漏诊率，减少医疗纠纷，受益匪浅。
图文：康阳阳
编审：樊安利
签发：张海龙
温馨提示
医院
市级文明单位
医院
医院
医院
河北省中医药先进单位
医院
医院
医院
全国农村中医工作先进单位
全国医德医风建设示范单位
城乡居民患者起付线直降元
城乡居民患者报销政策
医院级别
起付线
报销起付线直降元
医院
元
医院
元
